入党时间

转正时间

联系方式

所在支部

现任职务

出国（境）时间

至

出国（境）地点

出国（境）事由

党员签名：

年 月 日

支部审核意见

党支部书记签名：

年 月 日

基层党委审批意见

基层党委、党总支负责人签名： （盖章）

年 月 日

指定联系人姓名： 联系方式：

党委组织部备案记录

基层党委于 年 月 日向党委组织部报备该同志出国（境）保留组织关系、暂停组织生活事宜。

经办人签名：

年 月 日